局部进展期肝门部胆管癌的外科治疗策略

局部进展期肝门部胆管癌多累及肝实质及肝门部血管，故手术治疗通常需行半肝或肝三叶切除术，手术切除范围大，具有较高的术后肝衰竭和术后死亡风险。相关研究结果显示：肝门部胆管癌的术后病死率在不同三级医疗中心为0%~13%，手术风险较高，细致的术前评估及准备对确保手术的安全至关重要。

（一）术前胆道引流

局部进展期肝门部胆管癌的首发症状多为梗阻性黄疸，病人的死亡原因多为胆道梗阻未解除，从而继发肝衰竭和胆道感染，而并非肿瘤转移及扩散。解除胆道梗阻既可以作为姑息性治疗手段维持病人生命质量，同时也是术前恢复肝功能，提高手术安全性的重要保证。梗阻性胆管炎是术前胆道引流绝对适应证。没有胆管炎时，行胆道引流可能会增加胆管炎、肝衰竭以及术后死亡风险，是否应用存在争议。病人拟剩余肝体积（future liver remnant，FLR）<40%时行术前胆道引流，病人有明确获益，可解除胆道梗阻对肝脏再生的损害。

胆道引流多采用经皮肝穿刺胆道引流术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTBD）和内镜下鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）。胆道引流后的手术指征仍存在争议。She等认为：当术前胆红素水平<75 μmol/L时，术中出血及术后死亡风险显著降低，故建议待血清胆红素降至<75 μmol/L后进行手术。而Nagino等则更加强调高胆红素血症对肝功能的损伤，故建议在术前胆红素水平降至<34.2 μmol/L后进行手术。胆道引流的最佳方式仍存在争议。

2项基于回顾性研究的荟萃分析结果显示：PTBD后并发症风险较低，肝门部胆管癌病人能够生存获益。然而PTBD可增加肿瘤播散转移风险，从而增加术后全因死亡率。近年来ENBD的发展较迅速，其非侵入性特征可降低肿瘤播散转移风险，在日本等国家应用较广。引流胆汁的回输有助于恢复肠肝循环、改善肝功能，适当服用益生菌相关制剂同样有利于病人消化功能的恢复。

（二）PVE

局部进展期肝门部胆管癌累及的肝实质及血管结构较广泛，需采取半肝或肝三叶切除术等手术方式方可达到根治性切除目的，故对FLR要求较高。FLR过小会增加术后肝衰竭发生率和病死率。近年来PVE被广泛用于增加FLR，若FLR<30%~40%，则应考虑施行PVE，栓塞拟切除侧肝脏的门静脉，从而促进剩余肝脏再生。对于拟行扩大切除病人，可进一步增加栓塞范围，如肝右三叶切除术病人可术前对右半肝联合肝Ⅳ段行PVE。欧美国家的肝门部胆管癌根治术后病死率高于亚洲国家，这与PVE应用率较低有关。

一项纳入1 667例肝门部胆管癌病人的倾向评分配对队列研究结果显示：术前PVE组发生肝衰竭（8%比36%，P< 0.001）、胆道瘘（10%比35%，P<0.01）、腹腔内脓肿（19%比34%，P =0.01）、术后90 d内病死率（7%比18%，P =0.03）均显著低于未接受PVE组。动态生长率可较好反映FLR的增生情况并判断预后，相关研究结果显示：每周动态生长率≥2%的病人术后发生肝衰竭和术后死亡率均显著低于动态生长率<2%病人。

因此，术前PVE对拟行根治性切除的肝门部胆管癌病人具有生存获益。PVE时机选择，研究者建议：胆红素水平降至<85 μmol/L后再行PVE，亦有学者建议为了避免肿瘤进展，可在胆红素水平降至引流前水平的50%时行PVE；手术切除多在PVE术后3~6周进行，为FLR提供充足的生长时间。

局部进展期肝门部胆管癌恶性程度较高但无远处转移，这为根治性切除提供了理论依据。但由于肿瘤常侵犯神经血管并伴淋巴结转移，手术治疗需联合扩大切除、淋巴结清扫及血管切除与重建等手段。

（一）手术方式的选择

切缘阴性（R0切除）仍然是获得长期生存机会的唯一治疗方法。由于肝门部胆管癌具有纵向导管内延伸以及直接侵犯肝脏的特征，根治性手术通常要求扩大肝切除术以达到切缘肿瘤阴性，手术方式多为联合全尾状叶和肝外胆管的半肝或肝三叶切除术。肝门部胆管癌可沿胆管黏膜下生长，而尾状叶胆管主要引流至左右肝管分叉后壁，肿瘤沿胆管及胆管周围组织侵犯肝尾状叶的可能极大。因此，肝门部胆管癌的根治性手术需要切除全尾状叶。

Nagino等的研究结果显示：联合肝尾状叶切除可提高肝门部胆管癌术后生存率。部分Bismuth I型或不能耐受肝切除的病人可仅行肝外胆管切除，但相关研究结果显示：其术后五年生存率显著低于根治性肝切除术。笔者认为：在病人基础条件和肝脏功能许可的情况下，Bismuth Ⅰ、Ⅱ型病人均应行半肝切除术以保证手术切缘阴性，降低术后复发风险。